CIRUGIA ENDOSCOPICA DE URETRA: Tratamiento de la Estrechez Uretral en Lima Perú

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La estenosis uretral es una cicatriz en la uretra o cerca de ella que puede bloquear el flujo de orina, y aparece como resultado de una inflamación, de una lesión o de una infección.
Las estenosis uretrales son más comunes en los hombres porque sus uretras son más largas que las de las mujeres. Por este motivo, las uretras de los hombres son más susceptibles a sufrir enfermedades o lesiones. Es muy poco común que una persona nazca con una estenosis de la uretra.

 

CAUSAS DE LA ESTENOSIS URETRAL

La estenosis puede ocurrir en cualquier lugar desde la vejiga hasta el extremo libre del pene. Las causas más habituales de la estenosis son los traumatismos de la uretra y la infección por gonorrea. Sin embargo, en muchos casos no es posible identificar una causa. La estenosis de la uretra posterior a menudo se debe a una lesión en la uretra asociada con una fractura del hueso pelviano (por ejemplo, accidente automovilístico o accidente de trabajo).


Los pacientes que sufren lesiones en la uretra posterior a causa de una fractura pelviana normalmente presentan una interrupción de la uretra, es decir, la uretra se secciona y se separa. Estos pacientes se ven completamente imposibilitados de orinar y deben ser sometidos a la colocación de una sonda para volver a conseguir la alineación del trayecto de la uretra. La sonda se coloca a través del pene y progresa hasta alcanzar la vejiga para permitir el drenaje de la orina hasta que se pueda realizar la reparación.


Los traumatismos ocasionados por lesiones por cabalgar, traumatismos directos en el pene y cateterización pueden ocasionar una estenosis de la uretra anterior. En los adultos es posible que se desarrolle una estenosis uretral como consecuencia de una cirugía de próstata, de la remoción de cálculos renales, de una cateterización urinaria o de otra instrumentación. En los niños a menudo se observa la presencia de estenosis uretral luego de la cirugía reconstructiva de anomalías congénitas del pene y de la uretra, de cistoscopias y de drenaje con sonda uretral.

 

SINTOMAS DE LA ESTENOSIS DE LA URETRA

Algunos de los síntomas que pueden indicar la presencia de estenosis uretral incluyen:

  • dolor al orinar
  • flujo urinario débil
  • menor producción de orina
  • dispersión del chorro de orina
  • sangre en la orina
  • dolor abdominal
  • secreciones por la uretra

DIAGNOSTICO

La estenosis de uretra puede producir micción frecuente, infecciones del tracto urinario e inflamación o infección en la próstata y de los elementos que forman el escroto (epidídimo). En los casos que se presentan con obstrucciones severas de larga duración puede ocurrir daño a nivel renal.


La evaluación de los pacientes con estenosis uretral incluye un examen físico, la realización de estudios con imágenes de la uretra (radiografías o ecografía) y a veces uretroscopia.

El uretrograma retrógrado es un estudio de mucho valor para evaluar y documentar la presencia de una estenosis. Se puede utilizar en combinación con un uretrograma anterógrado para determinar la longitud de la estenosis. El uretrograma retrógrado se realiza como un procedimiento de radiología sin necesidad de internar al paciente y puede indicar la cantidad, posición, longitud y severidad de la/s estenosis. Este estudio implica la inyección de una sustancia de contraste (líquido que puede verse con rayos X) en la uretra por el extremo libre del pene. No se utilizan agujas ni catéteres o sondas. El uretrograma retrógrado permite a los médicos ver la uretra en su totalidad y el área donde se produce el estrechamiento a causa de la estenosis.

La ecografía se realiza mediante la colocación de una pequeña sonda de ultrasonido, similar a un lápiz, sobre la piel a nivel de la estenosis para poder observarla junto con el tejido que la circunda. La uretroscopia es un procedimiento mediante el cual el médico coloca suavemente un pequeño telescopio flexible y lubricado en la uretra y lo hace avanzar hasta el sitio donde se encuentra la estenosis. Este estudio permite al médico ver la uretra entre el extremo libre del pene y el sitio donde se encuentra la estenosis. Todos estos estudios pueden realizarse en el consultorio y permitirán al urólogo determinar las recomendaciones para el tratamiento.

En el caso de que exista un traumatismo de la uretra, una vez que se ha proporcionado el tratamiento de emergencia, la evaluación de los pacientes con interrupciones en el trayecto de la uretra posterior incluye un uretrograma retrógrado y, si se cuenta con un catéter suprapúbico, la inyección de una sustancia de contraste a través de este tubo al mismo tiempo. La sustancia de contraste que se inyecta desde abajo llena la uretra hasta el área lesionada, y la sustancia de contraste que se inyecta desde arriba llena la vejiga y baja por la uretra hasta la estenosis. Estas dos películas juntas permiten al cirujano determinar el espacio entre los dos extremos y sobre esa base planear la reparación quirúrgica.


TRATAMIENTO

as opciones de tratamiento para la estenosis uretral son variadas, y la elección de uno u otro depende de la longitud, ubicación y grado de tejido cicatricial asociado con la estenosis. Las opciones incluyen el agrandamiento de la luz en el sitio de la estenosis mediante un estiramiento (dilatación) gradual, el corte de la estructura con un láser o una cuchilla a través de un cistoscopio (uretrotomía) y la extirpación quirúrgica (excisión) de la estenosis con una reconexión y reconstrucción con implantes.


Dilatación
Normalmente se realiza en el consultorio médico bajo el efecto de un anestésico local, e implica un aumento de la luz a nivel de la estenosis mediante el uso de dilatadores progresivamente más grandes llamados "sondas". Alternativamente, la estenosis puede dilatarse con un globo especial en un catéter. La dilatación no suele ser una cura y debe repetirse periódicamente. Si la estenosis recidiva con mucha rapidez, el paciente puede aprender a insertarse un catéter en la uretra y hacerlo periódicamente para evitar que se produzca el cierre temprano de la luz.

El dolor, el sangrado y las infecciones son los principales problemas que se asocian con los procedimientos de dilatación. Ocasionalmente se puede formar un "falso pasaje" o un segundo canal uretral a causa de un pasaje traumático de la "sonda".


Uretrotomía
Este procedimiento requiere el uso de un cistoscopio especialmente diseñado que avanza a través de la uretra hasta encontrarse con la estenosis. Luego se utiliza una cuchilla o un láser que se manipula desde el extremo del cistoscopio para cortar la estenosis, creando así un hueco a nivel de la estrechez. Puede colocarse un catéter en la uretra para mantener la hendidura abierta durante un cierto tiempo luego de realizado el procedimiento de manera de permitir que la herida sane con la uretra dilatada. El tiempo sugerido para dejar una sonda de drenaje luego de realizado el tratamiento de la estenosis puede variar.


Endoprótesis (stent) uretral

Con este procedimiento se coloca una endoprótesis (stent) metálica que tiene el aspecto de una malla circular. La endoprótesis se coloca en la uretra a través del pene utilizando una herramienta de inserción cistoscópica especialmente diseñada, luego de haber dilatado la uretra. La endoprótesis se expande dentro de la estenosis dilatada y evita que la uretra se cierre. El revestimiento de la uretra finalmente va a cubrir la endoprótesis, que permanece allí de manera permanente. Este tratamiento tiene la ventaja de ser "mínimamente invasivo". Sin embargo, sólo es adecuado para algunas estenosis seleccionadas y a menudo ocasiona un edema importante alrededor del dispositivo. La remoción de estos dispositivos es muy complicada y puede tener como resultado el desarrollo de una estenosis más importante.


Reconstrucción de la uretra con cirugía abierta

Se han utilizado muchos procedimientos diferentes de reconstrucción para tratar las estenosis, algunos de los cuales requieren que se practiquen una o dos cirugías En todos los casos, la elección de la reparación está determinada por las características de la estenosis, y no hay un único método de reparación que sea adecuado para todas las situaciones. La reconstrucción a cielo abierto de una estenosis uretral corta puede requerir de cirugía para eliminar la estenosis y reconectar los dos extremos (uretroplastia anastomótica) Cuando la estenosis es muy larga y no es posible hacer esta reparación, puede hacerse una transferencia de tejido para agrandar el segmento a un tamaño normal (procedimientos de sustitución). En los casos más complicados puede ser necesario realizar estas reparaciones por sustitución en varias etapas.


Procedimientos anastomóticos

Estos procedimientos normalmente se reservan para las estenosis uretrales de dos centímetros o menos donde la uretra puede reconectarse luego de eliminar la estenosis. Este tipo de procedimiento requiere la realización de un corte entre el escroto y el recto. Normalmente este procedimiento se realiza sin necesidad de internar al paciente o con una internación breve. Luego del procedimiento se deja una sonda blanda en el pene por un período de 10 a 21 días, que se quita luego de hacer una radiografía para asegurar que la reparación haya cicatrizado.

 

Procedimientos de sustitución

A. Procedimientos con injertos libres: Las estenosis que superan ampliamente los dos centímetros de largo pueden repararse mediante un procedimiento de injerto libre para agrandar la uretra. El injerto puede ser piel (normalmente tomada del eje o cuerpo del pene) o mucosa bucal tomada del interior de la mejilla. Luego de este procedimiento normalmente se requiere un período breve de internación hospitalaria y se deja una sonda durante dos o tres semanas.

B. Procedimientos con colgajos cutáneos: Cuando una estenosis larga está asociada con una cicatrización severa y no es de esperar que un injerto libre sobreviva, es posible utilizar colgajos cutáneos rotados desde el pene para asegurar la supervivencia de la uretra así creada. Estos procedimientos son complejos y deben ser realizados por un cirujano que tenga experiencia en técnicas de cirugía plástica. Luego de este procedimiento normalmente se requiere un período breve de internación hospitalaria y se deja una sonda colocada durante dos o tres semanas.

C. Procedimientos en etapas: Cuando no hay suficiente tejido local para realizar un procedimiento con colgajo cutáneo y los factores de los tejidos locales no son adecuados para colocar un injerto libre, puede ser necesario realizar un procedimiento en etapas. La primera etapa de este tipo de procedimientos consiste en la apertura del lado inferior de la uretra para exponer la estenosis en toda su extensión. Se ajusta un injerto en los bordes de la uretra abierta y se permite que sane y madure por un período de entre tres meses y un año. Durante ese período, los pacientes orinan a través de una nueva apertura detrás de la estenosis que en algunos casos requerirá que el paciente orine sentado. La segunda etapa se realiza varios meses después de que el injerto hecho en la zona de la uretra ha sanado, cuando ya está en un estado blando y flexible. En esta etapa el injerto se modela con la forma de un tubo y la uretra regresa a su condición normal. Se colocará una pequeña sonda blanda en el pene durante un período de 10 a 21 días.

 

¿Cuáles son las posibilidades de recidiva?

Como la estenosis uretral puede recidivar en cualquier momento luego de la cirugía, es necesario que los pacientes sean controlados por un urólogo. Luego de la remoción de la sonda, se debe hacer un seguimiento de la reparación de manera periódica con un examen físico y radiografías, cuando sea necesario. En ocasiones el médico realizará una uretroscopia para evaluar el área reparada. Algunos pacientes presentarán una recidiva de la estenosis en el mismo sitio donde se realizó la reparación. Estas estenosis suelen ser leves y no requieren intervención, pero si causan una obstrucción puede ser necesario tratarlas con uretrotomía o dilatación. En los casos de estenosis recidivantes importantes puede ser necesario repetir el procedimiento quirúrgico a cielo abierto